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谈医疗侵权的举证责任

北京市华卫律师事务所 邓利强


最高人民法院2001年12月21日出台了一则司法解释即《关于民事诉讼证据的若干规定》(以下简称本司法解释)，本司法解释的出台与实施在一定程度上弥补了我国民事诉讼法证据的缺陷，从制度上保障了民事审判的质量，也将在一定程度上提高审判的效率，其重要意义是不言自明的。
本司法解释对实践中迫切需要明确的有关证据问题作了规定，其中包括对医疗侵权举证责任分配做了规定，即规定医疗侵权案件由医疗机构就医疗行为与损害之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，就这一问题我想谈一下自己的看法。
一、 医疗侵权不适用举证责任倒置，应适用谁主张谁举证的原则
根据《民法通则》的规定：建筑物等倒塌脱落或坠落致人损害（第126条）、国家机关或者国家机关工作人员执行职务中的侵权（第121条）、产品责任（第122条）、高度危险作业致人损害（第123条）、污染环境致人损害（第124条）、地面施工致人损害（第125条）、饲养动物致人损害（第127条）、企业法人对其法定代表人和其他工作人员的转承责任（第43条）以及无民事行为能力、限制行为能力人的侵权（第133条）是特殊的侵权，除此之外的侵权案件是一般的侵权案件。也就是说《民法通则》未将医疗侵权列为特殊侵权案件，因此医疗侵权是一般的侵权案件，既然是一般的侵权案件就应当适用谁主张谁举证的原则，而不应适用举证责任倒置。
二、 医疗侵权举证责任倒置对医方不公
一般的侵权案件由原告举证被告的行为充足了过错、行为违法、因果关系及有损害后果。本司法解释中规定医疗侵权适用举证责任倒置，所谓举证责任倒置是指把一般侵权案件中某些应由原告承担的举证责任转移给被告一方承担。实行举证责任倒置转移给被告的举证责任只是原告应负的一部分举证责任，而不是案件的整个事实，它包括：
其一，实行过错推定
在实行过错推定的案件中，案件中行为人的行为与事情的结果是清楚的，即因果关系是清楚的，由于原告（受害人）所处的地位的局限性，法律规定要被告就其行为无过错进行举证。被告如果能证明自己没有错，则虽然被告的行为与受害人的不良后果有因果关系，被告不负赔偿责任；若被告不能证明自己没有错，则被告就要承担赔偿责任。例如行为人在建筑物上悬挂物品，若该悬挂物坠落致人伤害，法律推定行为人未尽到足够的注意义务，推定其有过错，这是举证责任倒置的一种。
其二，实行因果关系推定
适用因果关系推定的案件只存在于环境污染案件，在这类案件中只要原告证明企业排放了可能危及人身健康或财产损害的物质，而公众的损害发生在排污后，就推定其中存在因果关系，勿须原告举证。排污企业若主张该排污行为不是造成该损害的原因，要拿出科学鉴定予以否定，否则侵权成立。
这是两种举证倒置的情形，根据现行法律特殊的侵权案件举证责任倒置或适用过错推定或适用因果关系推定，但本司法解释要求医院同时证明自己没有过错和损害后果与己无关对医疗机构过于苛刻。
本司法解释之所以这么规定可能是根据举证责任分配的原则之一——平衡原则来分配医患之间举证责任的。我们常常可以听到这样的观点：医务人员掌握专业知识、证据又在医生手中，病员在整个医疗活动中虽然可以感觉到自己受到了伤害，但由于知识的欠缺和证据的缺乏根本无法证明这一点，可能是基于这种考虑本司法解释在分配举证责任时将举证责任分配给了占“绝对优势”的医院，对这种做法我是有异议的。因为举证责任的分配平衡只是举证责任分配的原则之一，事实上举证责任最重要的原则在于公平！
举证责任分配不公，必然导致裁判上的不公！
毫无疑问公平是举证责任的第一原则，其次才是平衡原则，也就是说公平这一民法理念在举证责任分配时是应当首先考虑的因素。在公平原则的指导下患方做为原告应对医疗侵权的发生负一定限度的举证责任，其后再发生举证责任的转移，而本司法解释最大限度地免除了患方的举证责任，对医方太不公平。
从另一个角度讲，《医疗事故处理条例》明确了患方可以复印病历资料中的一些内容，患方完全可以用这些材料通过专家证言的形式取得证据，因此以资料的保有来加重医方的责任是欠妥当的。
三、从司法解释权与立法权看医疗举证责任问题
还有一个需要注意的问题是本法解释通过举证责任的分配对实体法的影响问题。我个人认为本司法解释对医疗侵权实体法产生了实质的影响，这一做法值得商榷。
大家知道我国法律的正式解释分为立法解释、司法解释和行政解释三种。司法解释又包括审判解释和检察解释，审判解释是最高人民法院在审判过程中对具体应用法律所作的解释，最高院没有立法权。
本司法解释规定了八种适用举证倒置的情形，这八种情况中的六种都有法律基础，分别是《专利法》57条第2款、《民法通则》第122条、第123条、第124条、第126条、第127条以及《环保法》第41条等，共同危险行为和医疗侵权没有法律基础。在这两种没有法律基础的情形下，共同危险行为有深厚法理基础和大陆法系的渊源（《德国民法典》首先确认了共同危险行为，后为各国立法所确认），但医疗侵权举证倒置既缺乏法律基础又没有法理基础。
本司法解释将医疗侵权规定为由医疗机构就过错和因果关系举证是不是最高院在实体上改变了医疗侵权的法律性质呢（即将医疗侵权由一般的侵权案件变成特殊侵权案件）？如果是这样做的话司法机关的司法解释行为是不是就有些立法的含义了呢？可我们知道立法权在全国人大，最高人民法院的职责是在审理案件对法律、法令的具体应用作出解释。因此本司法解释在这个问题上的做法值得商榷。
四、从医患关系看医疗举证责任
最后我想从医患关系的本质上来谈一点我的看法。
自古以来医者被称为“仁术”，西方医学著名的希格拉底誓词更明确宣称“……余必依余之判断，以救助病人，永不存损害妄为之念。”因此医术和医生的根本目的在于救治病人而不在其他，所以我们说医疗服务合同中双方当事人的合同目的与其他合同不同，在其他合同中双方当事人均有自己的目的和利益，而医疗合同中医方的目的也是为病人，因此医疗合同双方当事人的目的高度一致，这是医患关系中的一个重要特点。
从赔偿法律关系讲，各种侵权案件中致害人的举证责任是不同的，其中举证责任较重的是环境污染案件中的排污者，无论是《民法通则》还是《环保法》在立法上对环境污染者都规定了较重的举证责任。这是因为环境污染的制造者一般是企业，这些企业为了降低成本追求最大利润有可能怠于对其排放的污染进行处理，从而影响人类健康和生产，影响生物的生存和发展，为此强化污染环境者的法律责任是完全必要的，其目的是杜绝企业以牺牲环境为代价企求利润。从这个意义上讲在环境污染条件中其法律关系的双方当事人的利益是对立的，因此，要求排污者承担较重的举证责任是应当的。但医患关系则不同，本司法解释在规定举证责任倒置的八种情况中唯有对医疗侵权规定了过错和因果关系两个侵权要件均由医方举证，这种规定比环境污染都来得严格，这种做法表明司法解释者对医疗侵权的责难是最重的，这种评价和心态实在难以令医生接受。而且我认为这是对医患关系定位的错位，医患关系不是对立而是协作关系，这一点从本司法解释没有得到体现。
从经济赔偿角度看医患关系可以给我们更进一步的启示。侵权行为的每个个案都具有分散损失的功能，在客观上能够起平衡社会利益之功效，从这一意义上讲，侵权行为的赔偿具有社会财富再分配的效用。如果法律向患方倾斜可以使患方从医方得到较多的赔偿，而医方承担更重的责任，其结果使医疗资源流向患方，这种做法的不良后果是显而易见的。
我国是一个发展中国家，人口占全世界人口的22%，而我们的医疗费仅占世界医疗费的1%，从这一数字可以想像到我们医疗资源的缺乏。目前医疗纠纷缠身的大都是政府举办的非营利性医疗机构，这些医疗机构在保障人民的生命、健康、保健等方面为社会做出了巨大的贡献，而他们在医患关系中又没有任何自身利益可言，其付出的每一分钱都是我们医疗资源中的一分子。但目前在方方面面的影响下一些法院根本不考虑社会整体利益的平衡，高额赔偿判决日益攀升，患者的要求也“蒸蒸日上”（本人就打过两场千万元以上的医疗索赔案）。在这种潮流下法院、法律如何保持高度的清醒，准确把握侵权行为法对社会利益的平衡，在给患者充分保护的情况下兼顾巨额赔偿有可能对医疗事业的负面影响确实值得我们深思。
无可否认，患者在一些医疗纠纷中的确值得同情，有些患者的伤害也的确也很深刻，医疗官司难打也是公认的事实，解决这一问题完全可以靠资料一定程度的共享及患方请求权的选择来解决。应当看到在大量的医疗实践中医疗损害只占极少数，渲染和炒作不能改变我国的医疗卫生事业为我国人民健康做出了巨大贡献这一事实，不能因有医疗纠纷就将医患关系对立起来。把巨额医疗资源判给少数医疗侵权受害者的做法实际上是损害了大多数人的利益。在司法解释中要求医疗机构就过错和因果关系举证的做法有可能鼓励患者诉讼，甚至有可能导致一些人滥用诉权，这种负面的影响不容忽视，这一点提请大家注意。
五、医疗纠纷处理的制度性思考
　　（一）医患关系的正常的社会学基础
　　医疗机构、医生权益的保障提升和维护是患方权益保障的基础，保障医方权益的最终目的是保护患方及至全国大众的权益，医患之间的基本利益是相辅相成的而不是对立的。我们认为，医患关系的良性循环与下列因素有关：
　　1、医方高门槛、高风险、高收入
　　2、患方等值付出（福利国家例外）、享受高品质服务、受到伤害时赔付充分
　　3、弱化政府职能（政府承担规划、准入、监管、调控、促进有序竞争的职能）
　　4、强化行业管理（自我管理、自律、维权）
　　5、理性的法律环境
　　6、优良的责任保险制度
　　7、正确的的舆论导向
上述因素是建立良好医患关系、减少医疗纠纷的根本因素
（二）目前的状况
　　目前的医疗成果：中国以世界卫生总支出1％左右的比例，为占世界22％的人口提供了基本医疗卫生服务，健康水平绩效列在192个国家的第61位。中国人的健康水平已处于发展中国家前列，超过中等收入国家的水平。2000年人人享有健康生活的目标初步实现。
　　但与这些成果相比，我们的医疗机构存在入不敷出、人事制度与国际不接轨、医生收入低、权益难以保障等尴尬。
（三）如何从根本上解决目前面临的问题
我们认为如何从根本上、制度上防范和减少纠纷是一个我们应该努力的方面，那种头痛医治脚痛医脚的方法应该予以摒弃。可以肯定地讲，完全不发生医疗纠纷是不可能的，任何国家都做不到，既然医疗纠纷的发生不可避免那么从制度设置上就应当着眼于化解风险、化解矛盾、理性处理纠纷。
化解风险的方式无疑应由医师、医疗责任保险来承担，目前的医疗责任保险制度尚不令人满意，在这方面我们还有大量可做的工作。化解矛盾的关键在于理性处理纠纷，希望广大医师和公众舆论、司法部门共同努力。
六、医疗纠纷应如何适用举证责任
关于2008年意大利法经济学年会与野马的对话

龙城飞将


　　野马参加了2008年意大利法经济学年会感觉深受打击，感慨良多 。我在他的博文下留言，遂有我俩之间的一些对话，现在将它记录下来。

　　野马感觉深受打击原因有三：其一、意大利的法经济学已经进入本土化实证研究阶段。其二、意大利的法经济学年会坚持用英语交流。其三、他们数学模型用得好。他的结论是，“人生其实很短暂”，意大利的法经济学家们“把为学术研究和兴趣作为第一位，而不是考虑很多功利的目的，和他们相比我很汗颜，他们的这种精神难道我不需要学习吗？”

　　对野马的感慨，笔者完全理解。

　　笔者认为，中国的法经济学之所以没有进入到本土化研究阶段，原因在于研究者们还没有从根本上理解何为法经济学。尽管他们介绍法经济学的文献已经是汗牛充栋，但实质上并没有真正理解它。我见过这样一篇文章，一个博导和一位博士生，煞有介事地向人们介绍法经济学，但自己却连法经济学或经济学的基本概念没搞清，读过他们的文章，会得出这样的结论：猪肉+牛肉＝猪肉。

　　实质上，法经济学并不神秘，就是用经济学的方法研究法的问题。把握了这个原则，对法经济学就不那么难以理解了 。

　　至于用于交流的语言，我认为英语好，便于国际间交流，固然是好事。英语不那么好也不影响在中国的研究者们用经济学的方法研究法的问题。并不是英语好才能进行研究，英语不好就不能进行研究。换句话说就是只要中文好就能够在中国进行法的经济学研究，英语好则便于国际交流，把中国的研究成果交流到国外，把国外最新的研究成果介绍到国内。

　　法经济学的本质是用以经济学的方法研究法的问题，包括法律问题、法理问题、具体案例问题、司法过程、立法、行政执法、公民守法问题等，这就决定它所使用的工具是经济学工具，可以说它的核心工具是成本——效用分析。

　　现代经济学有一个倾向，这就是大量地使用数学工具。由真实的初等数学到后来的高等数学，由微积分到线性代数，由博弈论到其它更新型的数学方法。这与其所研究的对象及研究体系、传统有关系。是不是一定数学好才能学好经济学，答案既是肯定的，又是否定的。肯定的角度来说，数学好的人，建立一些模型，别人看不懂，容易得到学术霸主的地位。但有些人是只建立了模型，实际上无法求解，有些人是有模型有解客观现实的发展总是与之愿望相违背，所以数学越用得高深亦有很大比例预测与分析不准确。所以在搞实际经济工作的人看来，许多情况下模糊就是精确，精确反而是糊涂了。不可否认的是，在经济学领域，数学是经济学的工具，而不是经济学本身。而且是次级工具，因为经济学的最基本工具是成本效益、供应需求等，它不可能替代成本效益等经济学的基本概念框架，只能为这些基本概念服务。
　　到了法经济学领域，实质上就是用经济学的方法研究法的问题。经济学在法经济学中的地位就是工具的地位，此时，数学模型就是工具的工具。即使是法经济学的几个大名人，包括波斯纳、科斯和边沁，他们一再强调法学研究要注重量的方面，却也是极少使用复杂的数学模型。波斯纳在法官的效用函数中用了模型，那是学过中学的代数的人都会用的。他列出了模型，却没有实质去求解。这证明他的数学也是不很好，但这并不妨碍他用经济学的方法研究法的问题。

　　有一本书名为《法律的博弈分析》 ，相信许多人买到了这本书。但真正读过，或者真正读懂的人却不一定多。
　　据介绍，该书首次运用博弈理论和信息经济学的理论工具来提高我们对法律是如何起作用的理解。围绕博弈理论主要的解概念来组织内容，本书揭示了人们熟知的囚徒困境、性别战、啤酒蛋糊以及鲁宾斯坦讨价还价等博弈可以用来阐明许多不同种类的法律问题。《法律的博弈分析》突出了起作用的基本机制，并展示了博弈概念及相关法律问题自然的递进过程。
　　该书最为综合和最为概括的方面是其对于（非合作）博弈理论如何特定地应用于法律问题分析首次作出了非技术性现代指导。它是读者容易理解的具体数量例子的分析，不是抽象概念的理论式表述。作者利用真实的案件或假设的前提介绍并说明了现代博弈理论的突出内容。《法律的博弈分析》是一本重要的著作，……它将成为法学研究中增加使用博弈理论模型的催化剂，人们在未来将认识到本书在这一领域中发挥着巨大的影响，伴随着这种影响，本书必将获得应有的赞誉。令人高兴的是，这样的影响对于法学领域有极大的益处而这样的赞誉也是当之无愧的。
　　这本书不是一般的数学模型，几乎是把博弈论的教科书套上法学的问题演算了一遍。但进入社会实践估计非常困难。而且，写这书的人也是法学教授与经济学教授的结合，两个领域的教授都想创新，就产生了这本把博弈与经济学方法应用于法学领域的专著。如果把这两个学科的教授分开，也许谁也做不成事。
由此可见，写出这本书，已经是非常之难，必须是法学和经济学两个领域的教授能力合作，而且经济学教授还必须是精通数学，尤其是博弈论的。学懂这门课亦很难，因为读懂这本书需要懂一些法学、懂一些经济学、懂一些数学，最重要的是需要懂博弈论。如果再把这研究成果应用到实践中，更是难乎其难。若用于立法，需让立法者们同时具备法学、经济学、数学尤其是博弈论知识，若应用于司法实践，亦需令法官、检察官和警官们懂这些专业知识！

　　从纯学术的角度，国外的经济学人确实数学水平非常高。这使得很多研究经济问题的经济学者很不服气。不独如此，早在马克思之前，这种风气已经形成。所以过去我们读《资本论》时老师给我们的介绍就，马克思在这本书只用了初等数学。实际上，马克思的数学水平很高，许多人研究他所写的《数学手稿》，说在其中有辩证法的理解和解释，这是一般数学家也很少注意的。但《资本论》连初等数学也用得很少。
　　而近现代以来，西方经济学建立数学模型的倾向越来越强烈。但是我认为，数学模型在经济学中的作用，经济的宏观方面主要有投入产出经济学以及一些宏观经济问题的数学分析。微观方面则侧重一些具体问题，包括产业经济学一般认为属宏观经济学，但也用数学来分析具体的企业之间的问题。而波斯纳和科斯都是较少用数学，尤其是高等数学。

　　诺贝尔奖获得者的斯拉法，以一本薄薄的名著《用商品生产商品》创建了自己的斯拉法体系。他的数学非常好，在这本书主要是就要线性代数。这在经济学们谁也不敢否认他的成就，因为懂高等数学的经济学们本来就不多，懂线性代数的经济学家更好，所以他的著作写出来后可以获得诺贝尔经济学奖，一般没有人有能力对此进行批评。
　　不巧的是，有一天，一位数学家百无聊赖，同时也可能是他觉得在数学领域找不到发挥自己特点的地方，就用数学来研究经济学问题。可怜的本来数学很好的斯拉法被他选中了。这位数学家研究了斯拉法的研究方法与结论，同样用斯拉法的方法却否定了斯拉法。所以，数学也有两类，一类是纯数学。如陈景润所研究的，纯数学。从数学的提前演算出数学的结果。另一种是用数学的方法解决经济、军事甚至民主政治等的问题。此时，他们在数学领域实质上没有真正的建树，他们的贡献在于用数学方法解决了别人没法解决的问题。

　　数学是研究数量、结构、变化以及空间模型等概念的一门学科。透过抽象化和逻辑推理的使用，由计数、计算、量度和对物体形状及运动的观察中产生。数学家们拓展这些概念，为了公式化新的猜想以及从合适选定的公理及定义中建立起严谨推导出的真理。从这个角度看，数学实质上可以看作是公式化的推理方法，是一种数字化的逻辑学。
　　从这个角度看，数学或经济学的很多分支可以应用于法学领域。例如，投入产出经济学可以测算法律部门在一国国民经济中的比重、成本、投入等。博弈论可以研究人们在执行合同时、罪犯在是否犯罪以及是否认罪时、法官在判决时是否受到各种与其个人利益相关的因素干扰时的问题。

　　马克思说过，任何一门学科只有充分应用了数学才能够达到完美的境界。法经济学应用数学的路径是，用经济学的方法研究法学问题，而经济学又使用数学的方法，即以数字化逻辑的方法进行推理。这种推理就和法律推理一样，是由一些前提和条件出发推导出某个现象的原因或结果。
　　经济学也有许多分支可以应用于法学，并不仅仅是制度经济学。古典经济学的成本效用理论可以用来研究上述这两类问题。信息经济学的道德风险、逆向选择等理论可以用来研究民法中的代理人理论、国家理论、司法权理论等。当然，制度经济学的交易成本理论可以用来研究法律的成本，包括建立一种法律制度或立法的成本、守法违法的成本等。若研究到极细微深入的地方，也可以使用使用数学方法，建立一些模型，进行一些演算与论证。

　　野马认为，现在有的经济学博士的数学已经不比数学博士差，我们可以承认存在这种情况。但可能的情况是，若他是在数学方法上进行创新，他就不是经济学博士，而是数学博士。若他是用数学方法研究经济学问题，就是在数学的方法上没有创新，只是用数学方法进行这种经济学的研究。当然，也许他可能是两兼有之。

　　野马认为，在国外法经济学归属于经济学多一些。对此，我持保留态度。不管这是什么权威的观点，我们都不能轻易地被他们“忽悠”了。研究任何问题的思路总是先定性，后定量。法经济学的定性就是用经济学的方法研究法的问题，所以它本质上法学，不能是经济学，更不能是数学。它本质上要为立法、司法、行政执法等服务。
　　如果倒过来看，若是用法学的基本方法去研究经济学问题，就是“经济法学”了（当然不同于我们现在的经济法学科），此时的学样才可以归属到经济学。当然，我们还没有看到它的出现，希望有这样一批法学专家也用法学的方法去研究经济学问题，创立一门新的“经济法学”，或称“经济的法学研究”，也做一回“法学的帝国主义”，不失为利国利国的好事。

　　如果是为学术而学术的纯学术，在法经济学领域当然是现在的法学专业和经济学专业的人都得汗颜，只有数学与英语双料的人才可以做法经济学研究。或者说天才级大师，他同时具备法学、经济学、数学、英语这四语硬功课的良好基础，才可以进行研究。
　　若是解决中国的具体问题，用经济学的方法研究具体的法学问题，当然是经济学与法学双料学科的人占优势，或者说他们才能解决实际问题。

2009-12-7
作者博客：http://blog.sina.com.cn/zjysino20080207