关于印发珠海市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知

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关于印发珠海市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知

广东省珠海市人民政府

关于印发珠海市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知

珠府〔2007〕138号

各区人民政府，经济功能区，市府直属各单位：
现将《珠海市城乡居民基本医疗保险暂行办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

珠海市人民政府
二○○七年十二月三日

珠海市城乡居民基本医疗保险暂行办法
第一章总则
第一条为实现本市城乡居民基本医疗保障，根据国家有关政策规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条本办法的实施范围是城镇职工基本医疗保险（下称职工医保）、未成年人医疗保险、公费和劳保医疗覆盖范围以外的本市户籍居民，具体包括18周岁及以上的下列人员（下称参保人）：
（一）本市城镇非从业人员。
（二）本市农民和被征地农民。
第三条城乡居民基本医疗保险（下称居民医保）应当遵循权利与义务相对应、保障水平与经济发展水平相适应的原则。
第四条居民医保基金实行全市统筹，单独建账，纳入财政专户管理。
第五条市、区人民政府应当保证居民医保基金的筹集，并按本办法规定将应由财政补贴的医疗保险费列入财政预算。居民医保基金当年收不抵支时，采取动用结余基金、调整缴费标准以及由市财政补贴等办法解决。
第六条市劳动保障行政部门负责全市居民医保工作的组织、管理、监督和指导。
区劳动保障行政部门、各镇（街）劳动保障事务所负责辖区内居民医保的参保工作。
市社会保险经办机构负责居民医保费的征收、居民医保待遇给付、居民医保基金财务核算等业务经办工作。
市劳动保障信息中心负责居民医保的信息化建设工作。
市社会保障卡管理中心负责居民医保卡的制发和管理工作。
市卫生行政部门负责组织医疗机构做好居民医保的医疗服务工作。
市财政部门负责居民医保基金的财政专户管理工作。
市审计部门按规定对居民医保基金的收支情况进行审计监督。
市社会保险基金监督委员会依法对居民医保基金实行社会监督。
市、区人民政府其它相关职能部门应当在各自的职能范围内，协助做好居民医保工作。
第二章基金筹集
第七条居民医保基金根据“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则筹集。
第八条居民医保基金由以下来源构成：
（一）参保人缴纳的保险费。
（二）市、区财政给予的保险费补贴。
（三）其它收入。
第九条居民医保实行参保人个人定额缴费，财政定额补贴相结合的缴费方式。
（一）参保人个人定额缴费标准：每人每年250元。
（二）财政定额补贴标准：每人每年150元，由市、区财政分别按市政府规定的比例承担。
第十条缴费年度为每年的7月1日至次年的6月30日。参保时距缴费年度末6个月以上的全额缴费和补贴；6个月以内（含6个月）的按年缴费额和补贴额的50%缴费、补贴。
第十一条城乡居民以家庭为单位，在所在居 (村)委会办理参、停保手续。参保人身份由所在居（村）委会负责审核确认。
第十二条居民医保缴费由参保人在市社会保险经办机构指定的银行开设居民医保缴费账户，市社会保险经办机构在其缴费账户直接扣取居民医保费。参保人未办理停保手续的，视为自动续保，市社会保险经办机构继续按规定扣取。超过2个月无法扣取的，作停保处理（遭遇台风、地震等不可抗拒意外事件除外）。
第十三条市社会保险经办机构根据参保名册作出居民医保费财政补贴征收计划，市、区财政部门根据市社会保险经办机构提供的征收计划在30天内将补贴的费用直接拨付到居民医保基金征收专户。
第十四条市社会保险经办机构、市劳动保障信息中心、市社会保障卡管理中心开展居民医保工作所需经费以及居民医保卡的制作、发行费用列入市财政预算；各区劳动保障部门、镇（街）劳动保障事务所以及居（村）委会开展相关工作所需经费列入各区财政预算。
第三章医疗待遇
第十五条参保人自缴费次月1日起所发生的符合本市职工医保支付范围的药品、诊疗项目和医疗服务设施费用（下称核准医疗费用）由居民医保基金按本办法规定支付。
参保人停止缴交居民医保费的，自停止缴费的次月1日起停止享受居民医保待遇。
参保人中断缴费时间在2个月内再缴费的视同连续参保，期间所发生的医疗费用按本办法规定支付；中断缴费时间超过2个月再缴费的视同新参保。
第十六条居民医保基金支付参保人住院核准医疗费用（含血液透析和腹膜透析）设置起付标准、最高支付限额和支付比例。
（一）起付标准按本市职工医保相关规定执行。
（二）最高支付限额按本人连续缴费时间确定：
1.连续缴费时间在6个月以内（含6个月）的，限额5000元（含自付部分，下同）。
2.连续缴费时间6个月以上、1年以下（含1年）的，限额1万元。
3.连续缴费时间1年以上、2年以下（含2年）的，每社保年度（当年的7月1日起至次年的6月30日止，下同）限额5万元。
4.连续缴费时间2年以上的，每社保年度限额10万元。
（三）社保年度内参保人所发生的起付标准以上、最高支付限额内的核准医疗费用，按以下比例支付：
1.1万元及以下部分（含自付部分，下同），在一级医院就医的支付80%、在二级医院就医的支付65%、在三级医院就医的支付50%。
2.1万元以上、5万元（含5万元）以下部分支付50%。
3.5万元以上、10万元（含10万元）以下部分支付60%。
其中单价在1000元及以上的一次性材料费由居民医保基金支付50%。
第十七条参保人患有职工医保《门诊报销病种目录》中的疾病时，一个社保年度内所发生的核准医疗费用，在所患病种支付限额内，属中额费用病种的由居民医保基金支付50%，属高额费用病种的由居民医保基金支付65%。
第十八条参保人到市外定点医疗机构就医，须经市社会保险经办机构核准，其所发生的核准医疗费用按第十六条、第十七条规定执行。
参保人未经核准到市外定点医疗机构就医（急诊抢救除外），门诊费用自理，住院核准医疗费用在起付标准以上、最高支付限额以内的部分，由居民医保基金支付30%；其中单价在1000元及以上的一次性材料费用由居民医保基金支付25%。
第十九条居民医保不设常住异地就医。
第二十条居民医保基金不予支付的费用范围：
（一）非治疗性费用：救护车费、住院陪护费、护工费、陪人床位费、会诊交通费、伙食费等。
（二）生活用品费用：脸盆费、口盅费、餐具费、拖鞋费等。
（三）各种按摩保健用品费用。
（四）各种美容、整形、矫形、减肥、戒毒等检查治疗费用，如镶牙、牙列正畸术、验光、配镜、眼科准分子激光治疗等。
（五）各种健康体检费用、疗养费用。
（六）残疾康复费用、麻风病治疗费用。
（七）因无有效驾驶证或驾驶证被暂扣期间驾驶车辆、驾驶无有效牌证车辆、酒后驾驶、打架斗殴，服用、吸食或注射毒品以及犯罪所发生的医疗费用。
（八）自杀、自伤或自残所发生的医疗费用（精神病人除外）。
（九）属其他责任人应承担的责任部分，但以下情形除外：
1.经司法强制执行程序，受害方未能得到赔偿的。
2.治安、刑事、交通事故等案件立案后6个月以上未能确定责任人的。
（十）超出本市职工医保规定标准的床位费用。
（十一）港、澳、台地区及国外发生的医疗费用。
（十二）其它不符合国家、省、市职工医保规定的费用。
第四章特殊人群的参保及待遇
第二十一条享受低保待遇居民、重度残疾居民、经济困难的农民和被征地农民（下称特殊人群），以家庭为单位，可选择个人按每人每年25元标准缴费参保，市、区财政补贴标准按第九条第二款规定执行。其中享受低保待遇居民、重度残疾居民个人缴费部分，由市、区财政分别按市政府规定的比例承担。
第二十二条按第二十一条标准缴费的参保人医疗保险待遇如下：
（一）起付标准按本市职工医保相关规定执行。
（二）最高支付限额按本人连续缴费时间确定：
1.连续缴费时间在6个月以内（含6个月）的，限额5000元（含自付部分，下同）。
2.连续缴费时间6个月以上、1年以下（含1年）的，限额1万元。
3.连续缴费时间1年以上的，每社保年度限额5万元。
（三）所发生的起付标准以上、支付限额内的住院核准医疗费用，居民医保基金按以下规定支付：
1.1万元及以下部分（含自付部分，下同），一级医院就医的支付70%、二级医院就医的支付50%、三级医院就医的支付30%。
2.1万元以上、3万元(含3万元)以下部分支付30%。
3.3万元以上、5万元(含5万元)以下部分支付40%。
其中单价在1000元及以上的一次性材料费由居民医保基金支付40%。
（四）患有职工医保《门诊报销病种目录》中的疾病时，一个社保年度内所发生的核准医疗费用，在所患病种支付限额内，属中额费用病种的由居民医保基金支付40%；属高额费用病种的由居民医保基金支付55%。
（五）参保人到市外定点医疗机构就医，须经市社会保险经办机构核准，其所发生的核准医疗费用按本条前四款执行。
参保人未经核准到市外定点医疗机构就医所发生的医疗费用由个人自理(急诊抢救除外)。
第二十三条特殊人群所有家庭成员在同一个缴费年度内只能选择一种缴费标准，中途不得变更。
第五章医疗管理
第二十四条居民医保实行定点医疗管理。定点医疗机构为我市职工医保定点医院（含市外）及定点社区卫生服务机构。参保人在非定点医疗机构就医所发生的医疗费用，居民医保基金不予支付（急诊抢救除外）。
享受门诊报销病种（下称门诊病种）待遇的参保人应在市内定点医疗机构中选择1─2家作为门诊病种费用结算医疗机构。同一社保年度内不得变更门诊病种费用结算医疗机构。
各定点医疗机构应具备与市社会保险经办机构进行计算机联网结算的能力。
第二十五条参保人凭居民医保卡就医。
第二十六条参保人在市内定点医疗机构住院及诊治门诊病种疾病所发生的医疗费用，属居民医保基金支付的部分，由市社会保险经办机构与定点医疗机构按月结算。具体可采用定额结算、项目结算等方式。
第二十七条参保人申请门诊病种待遇时，应提供二级以上医院相关专科副主任以上医师开具的疾病诊断证明书、门诊病历及相关检验检查等资料。
市社会保险经办机构根据需要对享受门诊病种待遇的参保人按社保年度进行审核。
第二十八条参保人因病情确需转往市外定点医疗机构就医的，须经本市三级定点医疗机构或相当的市级专科医院副主任以上医师提出申请，医务科审核，院长同意后报市社会保险经办机构核准。
第二十九条参保人市外就医或在市内非定点医疗机构所发生的急诊抢救医疗费用，先自行现金垫付，然后凭下列就医资料到市社会保险经办机构办理结付手续：
（一）门诊病种费用：凭参保人本人身份证明原件、疾病诊断证明、门诊病历（急诊抢救的须提供相关记录资料）、处方付方或费用明细清单、医疗机构票据等；代为办理的，代办人须出具其本人身份证明原件。
（二）住院费用：凭参保人本人身份证明原件、疾病诊断证明、出院小结、费用明细清单、医疗机构票据等；代为办理的，代办人须出具其本人身份证明原件。
经核准市外就医的还须提供市外转诊申请表。
确需到住院医院以外的定点医疗机构检查治疗的，还须提供住院医院的证明。
第三十条对定点医疗机构的管理（含医保质量保证金）及考核按本市职工医保相关规定执行。
第六章保险关系衔接
第三十一条已参加未成年人医疗保险或新型农村合作医疗的人员在保险（或合作医疗）关系终止后，超过2个月参加居民医保的，视为新参保；2个月内参保的，视为连续参保。住院期间跨险种参保的，医疗待遇标准按居民医保相关规定执行。
第三十二条参保人在已缴费期间与用人单位建立劳动关系后参加职工医保的，缴交的居民医保费不退；计算职工医保待遇最高支付限额时，其居民医保缴费时间接续为职工医保的缴费时间；在已缴费期间参加职工医保后又重新参加居民医保的，此期间不再缴费。参保人在已缴费期间不得以个人身份参加职工医保。
在居民医保与职工医保之间转换险种，中断时间超过2个月的，视为新参保；在2个月内转换的，视为连续参保。住院期间跨险种参保的，医疗待遇按出院时所参险种相关规定执行。
第三十三条参保人退休核定职工医保缴费年限时，其居民医保的缴费年限不视为职工医保的缴费年限。
第七章监督和法律责任
第三十四条居民医保基金监督按《珠海市社会保险基金监督条例》、《珠海市社会保险基金监督条例实施细则》、《珠海市社会保险反欺诈办法》等相关规定执行。
第三十五条参保人对市社会保险经办机构作出的医疗保险待遇决定不服的，可依据《社会保险行政争议处理办法》向市社会保险经办机构提出复查，也可依法申请行政复议或提起行政诉讼。
第八章附则
第三十六条本办法所称的“公费医疗”是指根据1952年6月27日政务院颁布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》(政文字第47号)及各地各类配套规定建立的医疗保障制度。
本办法所称的“劳保医疗”是指根据1951年2月26日政务院颁布的《劳动保险条例》（政秘字134号命令）及各地各类配套规定建立的医疗保障制度。
本办法所称的“城镇职工基本医疗保险”是指根据国务院颁布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)及各地各类配套规定建立的医疗保障制度。
本办法所称的“未成年人医疗保险”是指根据珠海市人民政府颁布的《珠海市未成年人医疗保险暂行办法》（珠府〔2006〕93号文）建立的医疗保障制度。
本办法所称“农民”是指具有本市户籍、以务农（渔）为基本生计的人员。
本办法所称的“被征地农民”是指具有本市户籍、曾以务农为基本生计，后被征用土地的人员。
本办法所称“享受低保待遇居民”是指经民政部门核定、符合本市“最低生活保障”家庭条件的人员。
本办法所称“重度残疾居民”是指经市残疾人联合会核定、符合重度残疾标准的残疾人员。
第三十七条参保人因参加职工医保、户籍迁出本市、出国定居、亡故等失去参保条件时，应当及时办理停保手续。未办理停保手续形成续保的，不支付其居民医保待遇。
第三十八条对居民医保缴费标准、财政补贴标准和医疗待遇的调整，由市劳动保障行政部门提出意见，报市人民政府批准后执行。
第三十九条自本办法颁布之日后户籍迁入本市的居民，入户时间须满5年方可按本办法规定参加居民医保。
第四十条本办法自2008年1月1日起施行。本市新型农村合作医疗办法同时废止。

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